실손보험 개념, 유형, 가입시 유의사항

실손의료보험(實损醫医疗保险保医疗保险)은 질병이나 상해로 치료 시 가입자에게 발생한 실손의료비를 보상하는 보험상품입니다.

 

진료비 계산서를 보면 크게 급여와 비급여 항목이 있고 급여 항목에는 본인 부담금과 공단 부담금이 있으며 실손의료보험은 본인 부담금과 비급여 항목 보장 한도(2023년 기준 5000만 원)에서 자기 부담금(급여 20% or 비급여 30%)을 제외한 나머지를 보장합니다.

2024년부터 실손보험금 청구 전산화 시행 (출처 : 금융위원회)

1. 실손보험이란

 

실손의료보험은 진단금 등 정액형 보험과 달리 실제 발생한 비용을 보상할 수 있으며, 보상범위는 어려운 말로 포괄주의라고 하지만 보상하지 않는 항목을 열거하여 알려드립니다. 사실 보험의 가장 기본적인 원칙 중 하나가 실제로 발생한 손실만 보상하는 '실손보장원칙'이기 때문에 일반적으로 보험상품에 '실손'이라는 단어를 붙일 필요는 없습니다. 하지만 피보험자의 신체나 생명에 대한 가치측정이 어렵기 때문에 실손보상의 원칙상 예외를 적용하고, 실손의료보험은 실손보험임에도 예외를 적용하지 않기 때문에 반드시 실손이라는 용어를 사용해야 합니다.

 

현재 2025년 판매되는 실손의료보험을 기준으로 치과·한방치료는 건강보험 급여 의료비에 한하며 비급여 의료비는 보장하지 않습니다. 일부 정신질환은 보장범위에 포함되지만 보상기준은 치과, 한방진료와 동일합니다. 그런데 이 진료비들의 대부분 금액이 비급여에서 나오고 자기 부담금을 빼면 실제로 지급할 수 있는 금액이 없다고 해도 과언이 아닙니다.

<실손보험 세대별 비교

구분	1세대	2세대	3세대	4세대
판매시기	~ 09년 9월	09년 10월 ~ 17년 3월	17년 4월 ~ 21년 6월	21년 7월 ~ 현재
기본구조	상해, 질병, 입통원 (주계약 / 특약 구분 없음		주계약(급여, 비급여)	주계약(급여)
			특약 (특정 비급여)	특약(비급여)
갱신주기	5년	3년 또는 1년	1년	1년
자기부담률	0%	10 ~ 20%	10 ~ 30%	급여 20%, 비급여 30%
특징	보험회사별로 다름	표준화	특정 비급여 특약 분리	비급여 진료량에 따른 보험료 할증

 

2. 실손보험 유형

 

그동안 실손의료보험은 다른 상품에 특약 형태로 부가 판매돼 실손의료보험을 따로 가입할 수 없었지만 2013년 1월 1일부터는 불필요한 보장을 가입하지 않고 실손의료보험만 가입할 수 있는 단독형 실손의료보험 상품이 판매되고 있습니다.

 

그리고 2018년 4월부터 실손의료보험을 다른 보험상품에 묶어서 판매하는 것이 금지되어 현재는 실손의료보험만 따로 가입할 수 있습니다.

구분	기존(특약형)  상품	단독형 상품
상품형태	특약	주계약
보험료 갱신주기	3~5년	1년
위험률 변동폭	별도의 신고기준 없음	업계 평균 수준보다 10%P 초과시 금감원에 사전신고
주요보장	실손 + 사망 + 휴유장해 등	실손보상
보장내용	가입후 변경 불가	일정주기(최대 15년)마다 변경
자기부담금	급여 20%로 일률적	비급여 30%, 3대비급여 30%

3. 실손보험 가입 시 유의사항

 

1) 보험 회사별 보험료 비교

정부에서 제공하는 보험다모아에서 확인하실 수 있습니다.

 

현재 자기 부담금20~30%를 판매하는 상품은 급여보장과 비급여보장으로 나뉘는데 기본계약은 급여보장 20% 선택형 특약으로 비급여보장 30%, 3대 비급여보장 30%의 보험가입이 가능하며 급여보장만 가입하면 보험료가 매우 저렴하지만 의료 특성상 비급여진료가 많아 모두 가입하는 것을 권장합니다.

 

2) 다른 실손보험에 가입되어 있는지 여부

실손의료보험은 실제 부담한 의료비만 보상하는 보험으로 2개 이상 중복 가입해도 보장한도(예: 5000만원) 내에서 하나의 상품에 가입할 때와 동일한 보험금을 지급할 수 있습니다.

 

하지만 보험마다 보장한도가 보장되는 부분이 있기 때문에 의료비가 많이 발생할 경우 가입한 보험의 한도만큼 지급되고 보험마다 보상영역이 달라 이례적으로 이득을 보는 경우도 있습니다.

 

3) 실손보험금 청구가 간편한지 여부 

모든 보험사가 국가가 정한 표준약관을 적용하기 때문에 보장조건은 동일합니다. 하지만 보험료가 싼 것이 무조건적인 장점은 아닙니다. 일반 보험사들은 간편하게 보험금을 청구하기 위해 다양한 방법(팩스나 이미지 수신 등)을 사용하고 있지만, 지급금액이 큰 경우 서류상·변조를 통한 사기방지를 근거로 원본서류를 요구하기 때문에 서류발송 비용이 발생합니다. 이 경우 우편으로 서류를 보내거나 지점을 방문해야 하는데 보험사에 지점이 많지 않아 신청에 번거로움이 많습니다. 따라서 지역별로 금융서비스를 제공하는 우체국이나 농협 등을 통해 보험에 가입하는 것도 고려할 여지가 있습니다. 또한 보험부도율도 연구해야 합니다. 대체로 가입 절차가 간단할수록 지급 거절률이 높아집니다. 단순 가입 단계인 만큼 보험사 측이 엄격하게 조건에 따라 가입을 받지 않고 가입자가 가입 조건(진료기록 등)을 자의적으로 해석해 가입하는 경우가 많기 때문입니다.

 

4) 의료 보험 인상률 확인하기

각 보험사마다 의료보험 인상률이 다르므로 현재 보험료가 저렴하다고 무작정 가입하지 않는 것이 좋습니다.

손해보험협회에서 제공하는 보험사별 인상률을 먼저 조회해 보시길 바랍니다.

https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthIncreaseRate.do

손해보험협회