실손의료보험 정의와 개인 실손 중지제도 알아보기

개인 및 단체 실손보험을 중복 가입한 경우에는 둘 중 하나에 대해 중지 신청을 할 수 있습니다. 단 개인보험은 1년 이상 보험계약을 유지한 경우에만 중지 신청이 가능합니다. 퇴직 등의 사유로 단체보험 피보험자 자격을 상실하면 그때부터 다시 개인실손보험으로 재개할 수 있습니다. 지난 2023년 법 개정으로 단체 실손보험 중지도 가능해졌습니다. 잔여기간에 대한 보험료 및 해약환급금은 근로자에게 돌아갑니다. 

싧손의료보험 중복 가입시 중지제도 (출처 : 픽셀)

 

1. 실손의료보험 이란

 

 실손의료보험이란 보험사고 발생 시 병, 의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비 및 약제비를 보상해 주는 보험을 말합니다. 1999년 처음 출시된 이후 제2의 건강보험으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험상품입니다. 보험회사가 판매하는 기본형 실손의료보험은 상해급여형, 질병급여형의 2개 보장종목으로 구성됩니다.

 

진료비 계산서를 보면 크게 급여와 비급여라는 항목이 있고, 급여 항목에서 본인부담금과 공단부담금이 있는데, 실손의료보험이 보장하는 것은 본인부담금과 비급여 항목을 보장한 도안에서 자부담금을 제외한 나머지를 보상해 주는 것입니다.

- 보장한도 2023년 현재 최고 5,000만 원

- 자기 부담금 : 급여 20% 또는 비급여 30% 적용

 

2024년 현재 판매 중인 실손의료보험을 기준으로, 치과, 한방치료는 건강보험 급여의료비에 한해 보장하고 비급여의료비는 보장하지 않고 있습니다. 정신과 질환 중 일부는 보장법 위에 포함되나, 보상기준은 치과, 한방치료와 동일합니다. 다만, 이들 진료비의 상당금액은 비급여에서 나오는데 자기 부담금을 빼면 지급받을 금액이 사실상 없다고 해도 과언이 아닙니다.

 

2020년 즈음부터 국민 복지를 위해 마련된 본인부담상한제를 이용해 보험금을 지급하지 않는 사례가 속출하고 있으니 주의를 요합니다. 보험사들은 실손보험은 환자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품인데 본인부담상한금 제도로 인해 환자가 부담하지 않은 의료비를 보험사가 보험금을 지급할 이유는 없다고 주장하지만 본인부담상한제는 발병 이듬해 지급하는 것으로, 그 지급 성격 또한 치료비나 요양 급여가 아닌 소득 보전의 목적이기에 약관레 별도의 명시가 없는 한 보험사가 지급을 거부할 이유가 없습니다. 

1) 급여와 비급여의 차이

의료비 항목은 크게 급여와 비급여 두 가지로 나뉜다. 보통 임금하면 많은 사람들이 임금을 떠올립니다. 그런데 월급이 '돈이나 물건을 준다'는 뜻인 거 아세요? 마찬가지로 건강보험이 적용되면 건강보험공단이 우리를 대신해 병원에 비용을 지급하는 항목이 급여인 반면 건강보험이 적용되지 않기 때문에 우리 모두 비용을 지불해야 하는 항목은 비급여다.

 

2) 실비보험의 종류

현재 실비보험 종류는 1) 실손의료보험 2), 노후실손의료보험 3), 유병력자실손의료보험 총 3가지로 분류됩니다. 각 보험의 가입 대상은 연령, 병력에 따라 다릅니다. 대상에 따라 보장범위, 한도 등이 다른 특징이 있습니다.

1) 실손의료보험 : ~최대 70세까지

2) 노후실손의료보험 : 50세~최대 75세

3) 유병력자 실손의료보험 : 치료 경험이 있거나 경증 만성질환을 앓고 있는 환자

 

2. 실손 중복 가입 중지제도 

 

개인실손보험을 판매 및 보유하는 회사는 단체실손보험에 가입한 피보험자가 이미 가입한 개인실손보험의 보장항목에 대한 보험료 납부 및 보장을 중지하여야 합니다.

단체실손보험은 단체가 규약에 따라 구성원 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손보험을 말합니다. △동일회사·사업장·관공서·공기업·노동조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하는 단체 △비영리법인단체 또는 변호사회·의사회 등 동행단체로 5인 이상의 조합원이 있는 단체 △그 밖에 단체구성원으로서 계약을 일괄적으로 관리할 수 있는 단체로서 5인 이상의 조합원이 있는 단체가 가입할 수 있습니다.

기존에는 단체 및 개인 실손보험 중복 가입 시 개인 실손 중시 보험만 청구할 수 있었습니다. 하지만 법이 개정되면서 2023년 1월부터는 단체 실손보험에 대해서도 해지 청구가 가능해졌습니다. 종료일 이후 잔여기간에 대한 보험료는 근로자가 직접 환급받을 수 있습니다. 기존 개인실손보험 해지제도는 해지 후 보험계약을 새로 체결할 때 다시 판매할 상품만 가입이 가능했지만 해지 당시 본인이 가입한 상품도 가입이 가능합니다.

 

3. 사례

 

'A 씨는 최근 취업에 성공했습니다. 신입사원으로 일하기 시작한 A 씨는 회사 단체 실손의료보험에 가입했지만 실손보험 적용 비율 보장 사실을 알게 됐습니다. 개인보험과 단체보험 보상 내용이 거의 비슷해 A 씨가 중복 가입할 필요성이 없어 이 중 하나를 해지하려 합니다.'

실손보험 등 손해보험은 이익금지의 원칙에 따라 정액보장이 아닌 비례보장이 적용됩니다. 다수의 보험계약을 체결할 때 보험회사는 하나의 보험사고에 대하여 연대책임을 집니다.

A 씨의 경우 실손보험 2개에 가입해도 보장범위, 자기 부담비율 면에서 큰 이익이 없습니다. 불필요한 보험료 납부를 피하기 위해서는 개인과 단체보험 중 하나를 정지하는 것이 유리합니다.

기존에는 개인 및 단체보험 중복 가입 시 개인보험만 정지할 수 있었지만 이제는 단체보험도 정지할 수 있게 되었습니다.

보험계약자인 법인 등이 보험사와 단체 실손보험 해지 및 환급 관련 특약을 거절하는 예외적인 경우를 제외하고는 근로자가 자유롭게 단체보험 해지를 신청할 수 있습니다. 이때 남은 보험기간에 해당하는 보험료는 근로자에게 환급되며, 해약환급금이 있을 경우 추가 금액이 지급됩니다.

개인 실손보험을 해지하려면 보험계약 유지기간이 1년을 넘었는지 확인해야 합니다. 1년 이상 유지한 경우에만 해지 신청이 가능하며, 퇴직 등으로 단체보험 피보험자 자격을 상실한 경우 개인 실손보험을 회복할 수 있습니다. 이번 법 개정으로 당시 가입한 상품을 선택할 수 있게 됐습니다.